Pada pasien anak, hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan persisten pada tekanan darah sistolik atau diastolik.
Hipertensi stadium 1 terjadi jika tekanan darah (BP) antara persentil ke-95 dan 5 mm Hg lebih tinggi dari persentil ke-99.
Hipertensi stadium 2 (atau berat), yang memerlukan evaluasi dan pengobatan segera, didefinisikan oleh tekanan darah lebih besar dari 5 mm Hg lebih besar dari persentil ke-99.
Pada pasien dengan hipertensi berat atau stadium 2, presentasinya berkisar dari kondisi medis yang mendesak hingga keadaan darurat yang mengancam jiwa.
Ada spektrum di antara kategori ini, tetapi pasien dengan peningkatan tekanan darah yang parah disertai dengan tanda-tanda kerusakan organ akhir yang akut umumnya dianggap memiliki hipertensi darurat.
Organ yang terkena mungkin termasuk ginjal, jantung, mata, dan otak; organ yang paling sering terkena adalah otak, yang menghasilkan fenomena yang dikenal sebagai ensefalopati hipertensi (HD).
Dalam pengaturan MRI, perubahan materi putih yang sering reversibel ditemukan dalam pengaturan HE disebut sindrom ensefalopati reversibel posterior (PRES).
Apa itu ensefalopati hipertensi?
Ensefalopati hipertensi ditandai dengan perubahan status mental, perubahan visual, atau kejang yang berhubungan dengan hipertensi berat. Jika keadaan darurat medis ini tidak ditangani, koma, status epileptikus, dan kematian dapat berkembang dengan cepat.
Seperti halnya hipertensi darurat, konfirmasi segera dari diagnosis HD, evaluasi kontraindikasi antihipertensi, dan inisiasi pengobatan intravena sangat penting.
Pedoman saat ini berdasarkan pendapat ahli merekomendasikan pemantauan tekanan darah yang ketat, penggunaan infus intravena untuk pengurangan tekanan darah yang disesuaikan, dan transfer ke pengaturan perawatan kritis untuk pasien ini.
Tujuannya adalah penurunan awal tidak lebih dari 25% dalam 8 jam (10% pada jam pertama, kemudian hingga 15% lebih banyak dalam 7 jam berikutnya), diikuti dengan penurunan tekanan darah yang lebih bertahap selama beberapa hari hingga minggu.
Penurunan awal tekanan darah yang lebih cepat dapat dikaitkan dengan kondisi iskemik, seperti stroke, sebagai akibat dari mekanisme pengaturan diri yang berubah.
Apa saja gejala ensefalopati hipertensi?
Gejala ensefalopati hipertensi termasuk hipertensi berat dan perubahan neurologis yang disebabkan oleh edema otak.
Gejala pertama, seperti sakit kepala dan mual, akan menyebabkan kebingungan dan/atau lekas marah dan akhirnya koma dan/atau kejang jika tidak ditangani.
Meskipun tekanan darah umumnya akan diklasifikasikan sebagai hipertensi stadium 2, peningkatan tekanan darah yang cepat dapat menyebabkan gejala pada tekanan absolut yang lebih rendah daripada yang diperkirakan pada tekanan darah tinggi kronis; oleh karena itu, setiap pasien dengan hipertensi dan perubahan status mental harus dievaluasi untuk kemungkinan HD.
Pasien dengan HD mungkin atau mungkin tidak memiliki bukti kerusakan organ akhir lainnya, seperti penyakit ginjal (hematuria dan / atau proteinuria, kadang-kadang gagal ginjal akut), penyakit mata (perdarahan retina / eksudat dan / atau edema papil), atau penyakit jantung ( gagal ginjal).jantung).
Temuan di salah satu sistem organ lain ini akan menunjukkan keadaan darurat hipertensi bahkan tanpa adanya temuan neurologis, dan manajemen harus sama agresifnya untuk kondisi ini.
Penyakit/kondisi lain apa yang memiliki gejala-gejala ini?
Semua pasien dengan hipertensi urgensi atau darurat harus dievaluasi secara hati-hati untuk menentukan tingkat penyakit, jika berlaku.
Hipertensi yang mendesak harus segera diobati, tetapi kebutuhan akan manajemen perawatan kritis atau pemberian obat intravena tergantung pada keadaan dan sumber daya setempat.
Kondisi lain yang harus dikesampingkan meliputi:
Cedera intrakranial masif : Cedera ini, seperti tumor, stroke, atau trauma okultisme, dapat muncul dengan perubahan status mental dan hipertensi (sebagai respons terhadap peningkatan tekanan intrakranial).
Diferensiasi kondisi ini sangat penting karena penurunan farmakologis pada tekanan darah dalam situasi ini akan mengganggu perfusi serebral.
Kedaruratan hipertensi mata : Hal ini dapat menyebabkan perubahan visual dalam pengaturan hipertensi berat tetapi tanpa kelainan intraserebral. Penatalaksanaan kondisi ini mirip dengan EH.
Stimulasi simpatis : Stimulasi tersebut dapat disebabkan oleh penyebab endogen (misalnya, nyeri, ketakutan / gangguan panik) atau agen eksogen (misalnya, konsumsi agen simpatomimetik), yang dapat menyebabkan hipertensi dan kelainan status mental.
Manajemen harus fokus pada masalah utama dalam keadaan ini, tetapi seringkali juga mencakup pengendalian BP.
Apa yang menyebabkan ensefalopati hipertensi dan seberapa umum itu?
Seperti dibahas di atas, HD disebabkan oleh hipertensi berat yang tidak terkontrol dengan mekanisme autoregulasi otak yang berlebihan.
Meskipun hipertensi dan HD lebih sering terjadi pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak, risiko disfungsi neurologis permanen akibat HD yang tidak terkontrol atau pengobatan hipertensi yang terlalu agresif serupa pada anak-anak dan orang dewasa.
Faktor predisposisi untuk perkembangan HE termasuk faktor yang sama yang menyebabkan hipertensi.
Autoregulasi otak memungkinkan aliran darah konstan ke otak. Batas atas dan bawah dari pengaturan diri dapat berubah pada keadaan penyakit (seperti hipertensi kronis).
Selain itu, kemungkinan ada variasi individu yang cukup besar dalam batas-batas ini. Namun, untuk semua pasien, risiko HE meningkat karena batas atas regulasi diri terlampaui.
Peningkatan tekanan darah tambahan ditransmisikan langsung ke pembuluh darah otak, mengakibatkan disfungsi endotel, kebocoran kapiler, edema otak, dan gejala neurologis berikutnya.
Pada pasien dewasa, penyebab paling umum dari hipertensi emergensi adalah hipertensi primer (esensial) yang tidak terkontrol dengan baik.
Meskipun diagnosis ini meningkat frekuensinya pada anak-anak karena epidemi obesitas pediatrik saat ini, hipertensi pada anak-anak jauh lebih mungkin menjadi temuan sekunder dalam proses penyakit lain.
HE dapat disebabkan oleh hal-hal berikut:
- Penyakit ginjal kronis atau penyakit renovaskular.
- Penyakit ginjal akut seperti glomerulonefritis.
- Toxiromes seperti keracunan amfetamin atau sindrom serotonin.
- Kadar katekolamin yang berlebihan seperti pada feokromositoma, hipertiroidisme.
- Efek farmakologis seperti kortikosteroid atau imunosupresan.
Sirkulasi serebrovaskular mampu mengatur diri sendiri, yaitu mempertahankan aliran darah yang konstan dalam kisaran tekanan perfusi dengan menyesuaikan diameter pembuluh darah otak saat tekanan meningkat.
Namun, di luar tingkat maksimum penyempitan pembuluh darah, batas pengaturan diri tercapai, dan peningkatan tekanan tambahan ditransmisikan langsung ke pembuluh darah otak.
Hal ini menyebabkan kerusakan endotel dan edema otak, yang menyebabkan temuan neurologis. Dengan peningkatan tekanan darah yang kronis, mekanisme pengaturan diri ini bergeser sedemikian rupa sehingga pengaturan diri tetap dipertahankan.
Waktu presentasi mungkin merupakan hasil dari onset akut hipertensi pada pasien yang sebelumnya normotensif atau kegagalan mekanisme regulasi diri pada pasien dengan hipertensi yang sudah berlangsung lama.
Bagaimanapun, patogenesis utama adalah bahwa ia telah melampaui mekanisme autoregulasi otak.
Pemeriksaan laboratorium apa yang harus dilakukan untuk membantu memastikan diagnosis?
Tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis HD, diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda-tanda vital (hipertensi) dan pemeriksaan klinis/neurologis.
Namun, pasien HD berisiko mengalami kerusakan organ akhir lainnya, seperti jantung, ginjal, dan mata.
Oleh karena itu, sebagian besar ahli merekomendasikan evaluasi kondisi ini dengan tes yang sesuai. Tes tambahan ditujukan untuk menentukan penyebab hipertensi.
Evaluasi penuh dapat mencakup hal-hal berikut:
- Urinalisis untuk bukti disfungsi ginjal.
- Tes kehamilan / human chorionic gonadotropion urin untuk menyingkirkan pre-eklampsia / eklampsia.
- Skrining toksikologi urin / serum untuk konsumsi.
- Pengukuran katekolamin untuk mengevaluasi pheochromocytoma.
- Penentuan glukosa untuk mengevaluasi diabetes.
- Panel elektrolit dan tes fungsi ginjal.
Apakah studi pencitraan akan membantu? Jika demikian, yang mana?
Computed tomography (CT) sangat penting untuk menyingkirkan stroke, tumor, perdarahan intraserebral, atau trauma sebagai diagnosis alternatif. Dalam kasus HE, CT scan dapat menunjukkan edema otak atau mungkin normal.
Radiografi dada dan elektrokardiografi juga harus dilakukan untuk mengevaluasi hipertrofi ventrikel kiri (bukti hipertensi yang berlangsung lama) atau gagal jantung kongestif (berhubungan akut dengan hipertensi darurat).
Ultrasonografi ginjal dan ekokardiografi juga dapat berguna sebagai tes pelengkap untuk mengevaluasi patologi ginjal atau jantung.
Magnetic resonance imaging (MRI) dapat menunjukkan leukoensefalopati parieto-oksipital (PRES).
Namun, perawatan harus dilakukan untuk memastikan bahwa pemberian yang tepat tidak pernah dihentikan sambil menunggu hasil MRI, karena tes MRI dapat memakan waktu dan penundaan terapi dapat menjadi bencana besar.
Selanjutnya, MRI pada pasien anak sering membutuhkan sedasi atau anestesi, dan risiko melakukan sedasi pada pasien dengan perubahan status mental dan labilitas hemodinamik (seperti yang terlihat pada HE) adalah signifikan.
Apa pengobatan untuk ensefalopati hipertensi?
Sebelum memulai terapi medis, penyebab sekunder hipertensi harus segera disingkirkan seperti dibahas di atas.
Misalnya, pemberian analgesik kepada pasien yang kesakitan atau penawar khusus untuk pasien yang menelan toksin dapat mengatasi peningkatan tekanan darah tanpa perlu intervensi tambahan.
Dalam waktu 8 jam setelah diagnosis, tujuan terapi adalah menurunkan tekanan darah hingga maksimum 20% -25% dari tekanan darah awal.
Kebanyakan ahli merekomendasikan pengurangan cepat 10% dalam satu jam pertama, diikuti dengan pengurangan lebih lambat hingga 15% lebih banyak dalam 7 jam berikutnya.
Karena pergeseran kurva regulasi diri, kerusakan ireversibel pada otak dan organ akhir iskemik lainnya dapat terjadi dengan penurunan tekanan darah yang terlalu cepat.
Tujuan ini akan mengurangi risiko yang muncul dari cedera yang sedang berlangsung dari hipertensi organ akhir sambil menjaga perfusi organ dalam zona pengaturan diri.
Dalam beberapa jam atau hari berikutnya, pasien harus dirawat di tempat perawatan kritis oleh tim multidisiplin yang terdiri dari ahli intensif dan ahli hipertensi (biasanya ahli nefrologi anak atau ahli jantung, tergantung pada pengaturannya).
Penatalaksanaan ini akan terdiri dari evaluasi penyebab hipertensi yang diperluas, evaluasi lesi sekunder lain pada organ, penurunan tekanan darah secara bertahap ke tingkat normal dan transisi dari agen antihipertensi ke rejimen enteral yang stabil untuk pengobatan kronis. .
Apa efek samping yang terkait dengan setiap pilihan pengobatan?
Efek samping utama yang menjadi perhatian profesional adalah risiko kerusakan iskemik ireversibel pada organ akhir sebagai akibat dari penurunan tekanan darah yang terlalu agresif.
Hal ini sebaiknya dihindari dengan pemberian infus obat yang terus menerus secara hati-hati seperti yang dibahas di atas.
Efek samping spesifik obat:
Beta-blocker (termasuk labetalol, esmolol, dan lain-lain) dapat menurunkan curah jantung pada anak-anak.
Hal ini terutama terjadi pada bayi muda, di mana curah jantung bergantung pada denyut jantung yang memadai dengan volume sekuncup ventrikel yang relatif tetap.
Beta-blocker juga dapat memicu bronkospasme pada pasien yang berisiko (asma) karena efek farmakologis langsung dari antagonisme beta pada otot polos bronkus.
Vasodilator (calcium channel blocker, hydralazine, nitroprusside ) umumnya menyebabkan refleks takikardia pada anak dengan mekanisme baroreseptor yang intak.
Pemberian nitroprusside yang berkepanjangan atau tinggi dapat memicu toksisitas sianida.
Ini membatasi penggunaan klinis nitroprusside di beberapa pusat. Namun, nitroprusside tetap menjadi agen lini kedua yang poten, bekerja cepat, dan mudah dinilai untuk pengobatan pasien HD.
Apa kemungkinan konsekuensi dari ensefalopati hipertensi?
Pasien dengan disfungsi neurologis dan hipertensi umumnya termasuk dalam salah satu dari tiga kategori.
Kelompok pertama mencakup pasien dengan hipertensi akibat kelainan intrakranial yang mendasarinya (misalnya tumor, peningkatan tekanan intrakranial) yang prognosisnya bergantung pada prognosis kondisi yang mendasarinya.
Kelompok kedua mencakup pasien yang penyebab yang tidak terkait (misalnya konsumsi kokain) telah menyebabkan hipertensi dan perubahan status mental.
Penghapusan atau pembalikan penyebab yang mendasari dari waktu ke waktu akan memungkinkan evaluasi neurologis yang lebih akurat dari pasien ini.
Kelompok pasien ketiga, mereka yang menderita ensefalopati hipertensi, mengalami perubahan status mental yang disebabkan langsung oleh peningkatan tekanan darah.
Dalam banyak kasus, disfungsi neurologis dan temuan MRI sering reversibel dengan kontrol BP, seperti disebutkan di atas, kehati-hatian harus dilakukan untuk menghindari pengurangan BP yang cepat untuk mengurangi gejala sisa neurologis permanen.
Secara umum, diagnosis hipertensi memprediksi peningkatan morbiditas dan mortalitas jangka panjang bagi pasien. Namun, untuk setiap pasien individu, prognosis akan tergantung pada pilihan pengobatan dan prognosis dari proses penyakit yang mendasarinya.
Hal ini terutama berlaku pada pasien anak-anak, yang hipertensi sekundernya jauh lebih umum daripada hipertensi primer/esensial.
Komplikasi utama termasuk gejala sisa neurologis permanen sebagai akibat dari penurunan tekanan darah yang cepat atau tingkat keparahan hipertensi. Komplikasi sekunder yang disebabkan oleh efek samping obat telah dibahas di atas.
Bahkan tanpa adanya perdarahan intraserebral, komplikasi hipertensi berat yang diketahui, HD yang tidak diobati dapat berkembang pesat (dalam beberapa jam) menjadi tidak sadar, status epileptikus, dan kematian.
Untuk alasan ini, HD harus diperlakukan sebagai keadaan darurat medis yang sebenarnya, dan konsultasi yang tepat dengan spesialis sangat penting.
Apakah studi laboratorium tambahan tersedia?
Semua tes laboratorium dan radiologi harus diarahkan untuk mengevaluasi tingkat keparahan dan penyebab HE.
Tidak ada bukti konfirmasi yang spesifik untuk HD, meskipun temuan MRI otak dengan pembobotan T2 dari leukoensefalopati parieto-oksipital reversibel sering terjadi.
Bagaimana ensefalopati hipertensif dapat dicegah?
Pada pasien dengan hipertensi yang diketahui, yang terbaik adalah menghindari HE dengan kontrol BP yang memadai dan, bagi mereka dengan hipertensi sekunder, pengobatan proses penyakit yang mendasarinya.
Banyak kasus HE menghadirkan diagnosis baru hipertensi berat secara bersamaan di unit gawat darurat.
Untuk populasi ini, pencegahan yang paling efektif mungkin dengan mempertahankan seleksi populasi yang tepat untuk hipertensi.
Skrining untuk hipertensi pada anak-anak yang berisiko (misalnya, mereka yang memiliki riwayat kateterisasi arteri umbilikalis) juga dapat memberikan deteksi dini dan pencegahan hipertensi berat dan tidak terkontrol.