Obat diindikasikan untuk pengurangan segera tekanan darah pada pasien dewasa dan anak-anak dalam krisis hipertensi.
Obat antihipertensi kerja panjang secara bersamaan harus diberikan sehingga durasi pengobatan nitroprusside dapat diminimalkan.
Nitroprusside juga diindikasikan untuk menghasilkan hipotensi terkontrol untuk mengurangi perdarahan selama operasi dan juga digunakan untuk mengobati gagal jantung kongestif akut.
Dosis dan Administrasi
Pengenceran yang tepat: Tergantung pada konsentrasi yang diinginkan, larutan yang mengandung 50 mg nitroprusside harus diencerkan lebih lanjut dalam 250-1000 ml injeksi dekstrosa 5% steril.
Larutan yang diencerkan harus dilindungi dari cahaya, dengan menggunakan selongsong buram yang disediakan, aluminium foil, atau bahan buram lainnya. Tidak perlu menutup ruang infus atau selang infus.
Verifikasi integritas kimia produk: Larutan nitroprusside dapat dinonaktifkan oleh reaksi dengan kontaminan. Produk dari reaksi ini seringkali berwarna biru, hijau, atau merah, jauh lebih terang daripada warna coklat muda dari nitroprusside yang tidak bereaksi.
Solusi tidak berwarna, atau solusi di mana partikel terlihat, tidak boleh digunakan. Jika cukup terlindung dari cahaya, larutan yang baru diencerkan stabil selama 24 jam.
Obat lain tidak boleh diberikan dalam larutan yang sama dengan nitroprusside.
Hindari hipotensi yang berlebihan: Sementara tingkat efektif rata-rata pada pasien dewasa dan anak-anak adalah sekitar 3 mcg / kg / menit, beberapa pasien menjadi hipotensi berbahaya ketika menerima nitroprusside pada tingkat ini.
Oleh karena itu, infus nitroprusside harus dimulai pada tingkat yang sangat rendah (0,3 mcg / kg / menit), titrasi setiap beberapa menit sampai efek yang diinginkan atau laju infus maksimum yang direkomendasikan (10 mcg / kg / menit) tercapai. .
Karena efek hipotensi dari nitroprusside sangat cepat dalam onset dan disipasi, variasi kecil dalam kecepatan infus dapat menyebabkan variasi tekanan darah yang besar dan tidak diinginkan.
Karena ada variasi yang melekat dalam pengukuran tekanan darah, konfirmasikan efek obat pada kecepatan infus apa pun setelah 5 menit tambahan sebelum menyesuaikan dosis ke dosis yang lebih tinggi untuk mencapai tekanan darah yang diinginkan.
Nitroprusside tidak boleh diinfuskan melalui perangkat intravena biasa, hanya diatur oleh gravimetri dan klem mekanis. Hanya pompa infus yang harus digunakan, sebaiknya pompa volumetrik.
Karena nitroprusside pada dasarnya dapat menginduksi penurunan tekanan darah yang tidak terbatas, tekanan darah pasien yang menerima obat ini harus terus dipantau.
Menggunakan sphygmomanometer yang terus digembungkan atau (lebih disukai) sensor tekanan intra-arteri. Perhatian khusus harus dilakukan pada pasien usia lanjut, karena mereka mungkin lebih sensitif terhadap efek hipotensi dari obat tersebut.
Saat menggunakan nitroprusside dalam pengobatan gagal jantung kongestif akut, titrasi laju infus harus dipandu oleh hasil pemantauan hemodinamik invasif dengan pemantauan output urin secara simultan.
Nitroprusside dapat dititrasi dengan meningkatkan laju infus sampai:
- Curah jantung yang terukur tidak lagi meningkat.
- Tekanan darah sistemik tidak dapat diturunkan lebih lanjut tanpa mengorbankan perfusi organ vital.
- Tingkat infus maksimum yang direkomendasikan telah tercapai, mana yang lebih dulu.
Target hemodinamik spesifik harus disesuaikan dengan situasi klinis, tetapi peningkatan curah jantung dan tekanan pengisian ventrikel kiri tidak boleh dibeli dengan harga hipotensi yang berlebihan dan akibatnya hipoperfusi.
Bagaimana cara menyediakannya?
Nitroprusside tersedia dalam amber 50 mg / 2 ml botol Fliptop dosis tunggal.
Simpan antara 20-25 ° C (68-77 ° F).
Untuk melindungi nitroprusside dari cahaya, itu harus disimpan dalam kotak kardusnya sampai digunakan.
Efek samping
Reaksi merugikan yang paling penting untuk nitroprusside adalah hipotensi berlebihan dan toksisitas sianida. Reaksi merugikan yang dijelaskan dalam bagian ini berkembang kurang cepat dan, seperti yang terjadi, kurang umum.
Methemoglobinemia: Infus nitroprusside dapat menyebabkan masalah hemoglobin seperti methemoglobin.
Proses konversi biasanya cepat, dan methemoglobinemia yang signifikan secara klinis (<10%) jarang terlihat pada pasien yang menerima nitroprusside.
Kadar methemoglobin dapat diukur di sebagian besar laboratorium klinis.
Diagnosis harus dicurigai pada pasien yang telah menerima <10 mg / kg nitroprusside dan yang menunjukkan tanda-tanda gangguan suplai oksigen meskipun curah jantung yang memadai dan pO2 arteri yang memadai.
Secara klasik, darah methemoglobinemic digambarkan sebagai coklat coklat, tanpa perubahan warna pada paparan udara.
Ketika methemoglobinemia didiagnosis, pengobatan pilihan adalah 1-2 mg / kg metilen biru, diberikan secara intravena selama beberapa menit.
Pada pasien yang kemungkinan memiliki sejumlah besar sianida yang terikat pada methemoglobin sebagai cyanomethaemoglobin, pengobatan methemoglobinemia dengan metilen biru harus dilakukan dengan sangat hati-hati.
Toksisitas tiosianat: Sebagian besar sianida yang dihasilkan selama metabolisme nitroprusida dihilangkan sebagai tiosianat. Ketika penghilangan sianida dipercepat oleh kofusi tiosulfat, produksi tiosianat meningkat.
Tiosianat bersifat neurotoksik ringan (tinnitus, miosis, hiperrefleksia) pada kadar serum 1 mmol / L (60 mg / L). Toksisitas tiosianat mengancam jiwa bila kadarnya 3 sampai 4 kali lebih tinggi (200 mg/L).
Tingkat tiosianat yang stabil setelah infus nitroprusside berkepanjangan meningkat dengan tingkat infus yang lebih tinggi, dan waktu akumulasi rata-rata adalah 3-4 hari.
Untuk menjaga tingkat tiosianat tetap di bawah 1 mmol / L, infus nitroprusside yang berkepanjangan tidak boleh lebih cepat dari 3 mcg / kg / menit; pada pasien anurik, batas yang sesuai hanya 1 mcg / kg / menit.
Ketika infus panjang lebih cepat dari ini, kadar tiosianat harus diukur setiap hari.
Manuver fisiologis (misalnya, yang mengubah pH urin) tidak meningkatkan eliminasi tiosianat. Tingkat pembersihan tiosianat selama dialisis, di sisi lain, dapat mendekati laju aliran darah dialyzer.
Tiosianat mengganggu penyerapan yodium oleh tiroid.
Nyeri perut, ketakutan, berkeringat, “pusing”, sakit kepala, kejang otot, mual, jantung berdebar, gelisah, mual, dan ketidaknyamanan retrosternal telah diamati ketika tekanan darah diturunkan terlalu cepat.
Gejala-gejala ini menghilang dengan cepat ketika infus diperlambat atau dihentikan, dan tidak muncul kembali dengan infus lanjutan yang lebih lambat (atau dimulai kembali).
Reaksi merugikan lainnya yang dilaporkan adalah:
Kardiovaskular: bradikardia, perubahan elektrokardiografi, takikardia.
Dermatologis : ruam.
Endokrin: hipotiroidisme.
Gastrointestinal: ileus.
Hematologi: penurunan agregasi trombosit.
Neurologis: peningkatan tekanan intrakranial.
Lain-lain: kemerahan, garis-garis vena, iritasi di tempat infus.
Interaksi obat
Efek hipotensi dari nitroprusside ditingkatkan oleh sebagian besar obat hipotensi lainnya, termasuk agen penghambat ganglion, agen inotropik negatif, dan anestesi inhalasi.
Peringatan
Risiko utama pemberian nitroprusside adalah hipotensi yang berlebihan dan akumulasi sianida yang berlebihan.
Hipotensi berlebihan: Kelebihan sementara kecil dalam tingkat infus nitroprusside dapat menyebabkan hipotensi berlebihan, kadang-kadang pada tingkat yang sangat rendah sehingga perfusi organ vital terganggu.
Perubahan hemodinamik ini dapat menyebabkan berbagai gejala terkait. Hipotensi yang diinduksi nitroprusside akan sembuh sendiri dalam 1-10 menit setelah penghentian infus nitroprusside.
Selama beberapa menit ini, mungkin akan membantu untuk menempatkan pasien dalam posisi kepala di bawah untuk memaksimalkan aliran balik vena. Jika hipotensi berlanjut selama lebih dari beberapa menit setelah penghentian infus nitroprusside, maka nitroprusside bukanlah penyebabnya, dan penyebab sebenarnya harus dicari.
Toksisitas Sianida: Infus nitroprusside dengan kecepatan lebih besar dari 2 mcg / kg / menit menghasilkan ion sianida (CN¯) lebih cepat daripada yang biasanya dapat dihilangkan oleh tubuh.
Ketika natrium tiosulfat diberikan, kemampuan tubuh untuk menghilangkan CN¯ sangat meningkat.
Methemoglobin yang biasanya ada dalam tubuh dapat menyangga sejumlah CN¯, tetapi kapasitas sistem ini habis.
Jumlah nitroprusside ini diberikan dalam waktu kurang dari satu jam ketika obat diberikan pada 10 mcg / kg / menit (tingkat maksimum yang disarankan). Setelah itu, efek toksik CN¯ bisa cepat, parah, dan bahkan fatal.
Tingkat sebenarnya dari toksisitas sianida yang penting secara klinis tidak dapat dinilai dari laporan spontan atau data yang dipublikasikan.
Sebagian besar pasien yang dilaporkan mengalami keracunan seperti itu menerima infus yang relatif lama.
Satu-satunya pasien yang kematiannya secara tegas dikaitkan dengan toksisitas sianida yang diinduksi nitroprusside adalah pasien yang menerima infus nitroprusside dengan kecepatan (30-120 mcg / kg / menit) jauh lebih besar daripada yang sekarang direkomendasikan.
Namun, peningkatan kadar sianida, asidosis metabolik, dan penurunan klinis yang nyata kadang-kadang dilaporkan pada pasien yang menerima infus dengan kecepatan yang direkomendasikan hanya beberapa jam dan bahkan, dalam satu kasus, hanya 35 menit.
Dalam beberapa kasus ini, infus natrium tiosulfat menyebabkan perbaikan klinis yang dramatis, mendukung diagnosis toksisitas sianida.
Toksisitas sianida dapat bermanifestasi sebagai hiperoksemia vena dengan darah vena merah cerah, karena sel tidak dapat mengekstraksi oksigen yang dipasok ke mereka; asidosis metabolik (laktat); sesak napas; kebingungan; dan kematian.
Toksisitas sianida karena penyebab selain nitroprusside telah dikaitkan dengan angina pektoris dan infark miokard; ataksia, kejang, dan stroke; dan kerusakan iskemik difus lainnya.
Pasien hipertensi dan pasien yang menerima obat antihipertensi bersamaan mungkin lebih sensitif terhadap efek nitroprusside daripada subjek normal.
Kewaspadaan Nitroprusside
Umum: Seperti vasodilator lainnya, dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Pada pasien yang tekanan intrakranialnya sudah meningkat, nitroprusside harus digunakan hanya dengan sangat hati-hati.
Hati: Berhati-hatilah saat memberikan nitroprusside pada pasien dengan gangguan hati.
Penggunaan dalam anestesi: Ketika nitroprusside (atau vasodilator lainnya) digunakan untuk hipotensi terkontrol selama anestesi, kemampuan pasien untuk mengkompensasi anemia dan hipovolemia dapat berkurang.
Jika memungkinkan, anemia dan hipovolemia yang sudah ada sebelumnya harus dikoreksi sebelum pemberian nitroprusside.
Teknik anestesi hipotensi juga dapat menyebabkan kelainan pada rasio ventilasi/perfusi paru. Pasien yang tidak dapat mentoleransi kelainan ini mungkin memerlukan fraksi oksigen inspirasi yang lebih tinggi.
Sangat hati-hati harus dilakukan pada pasien dengan risiko bedah sangat rendah.
Tes laboratorium: Pengujian pada tingkat sianida secara teknis sulit, dan tingkat sianida dalam cairan tubuh selain sel darah merah yang dikemas sulit untuk ditafsirkan.
Toksisitas sianida akan menyebabkan asidosis laktat dan hiperoksemia vena, tetapi temuan ini mungkin tidak muncul sampai satu jam atau lebih setelah kapasitas sianida dari massa sel darah merah tubuh telah habis.
Karsinogenesis, Mutagenesis, dan Penurunan Kesuburan: Penelitian pada hewan yang mengevaluasi karsinogenisitas dan mutagenisitas nitroprusside belum dilakukan. Demikian pula, nitroprusside belum diuji untuk efek pada kesuburan.
Kehamilan: Tidak ada studi nitroprusside yang memadai dan terkontrol dengan baik pada hewan laboratorium atau wanita hamil. Tidak diketahui apakah nitroprusside dapat membahayakan janin bila diberikan kepada wanita hamil atau apakah dapat mempengaruhi kapasitas reproduksi.
Nitroprusside harus diberikan kepada wanita hamil hanya jika sangat dibutuhkan.
Dalam tiga penelitian pada domba hamil, nitroprusside terbukti melintasi penghalang plasenta. Tingkat sianida janin terbukti dosis terkait dengan tingkat nitroprusside ibu.
Transformasi metabolik natrium nitroprusside yang diberikan pada domba hamil mengakibatkan tingkat sianida yang fatal pada janin. Infus nitroprusside 25 mcg / kg / menit selama satu jam pada domba hamil mengakibatkan kematian semua janin.
Domba hamil yang diresapi dengan nitroprusside 1 mcg / kg / menit selama satu jam memiliki domba normal.
Menurut seorang peneliti, seorang wanita hamil pada usia kehamilan 24 minggu diberikan nitroprusside untuk mengontrol hipertensi gestasional akibat penyakit katup mitral.
Nitroprusside diinfuskan pada 3,9 mcg / kg / menit dengan total 3,5 mg / kg selama 15 jam sebelum kelahiran bayi lahir mati 478 gram tanpa kelainan yang jelas.
Kadar sianida di hati janin kurang dari 10 mcg/ml. Tingkat toksik telah dilaporkan lebih dari 30-40 mcg/mL. Sang ibu tidak menunjukkan keracunan sianida.
Efek pemberian natrium tiosulfat pada kehamilan, sendiri atau sebagai infus bersama dengan nitroprusside, sama sekali tidak diketahui.
Ibu Menyusui: Tidak diketahui apakah nitroprusside dan metabolitnya diekskresikan dalam ASI.
Karena banyak obat diekskresikan dalam ASI dan karena potensi efek samping yang serius pada bayi dari nitroprusside, keputusan harus dibuat untuk menghentikan menyusui atau menghentikan obat, dengan mempertimbangkan pentingnya obat untuk ibu.
Penggunaan Pediatrik: Khasiat pada populasi pediatrik ditetapkan berdasarkan uji coba dewasa dan didukung oleh uji rentang dosis (Studi 1) dan uji coba infus label terbuka minimal 12 jam pada tingkat yang mencapai kontrol MAP yang memadai (Studi 2) dengan pasien anak di nitroprusside.
Tidak ada masalah keamanan baru yang terlihat dalam penelitian ini pada pasien anak.
Overdosis nitroprusid
Overdosis dapat bermanifestasi sebagai hipotensi berlebihan atau toksisitas sianida atau toksisitas tiosianat.
Median dosis mematikan nitroprusside intravena akut pada kelinci, anjing, mencit, dan mencit adalah 2.8, 5.0, 8.4, dan 11,2 mg/kg, masing-masing.
Pengobatan toksisitas sianida: Banyak laboratorium dapat mengukur kadar sianida, dan studi gas darah yang dapat mendeteksi hiperoksemia vena atau asidosis tersedia secara luas.
Asidosis mungkin tidak muncul lebih dari satu jam setelah kadar sianida yang berbahaya muncul, dan tes laboratorium tidak diharapkan. Kecurigaan yang masuk akal terhadap toksisitas sianida adalah alasan yang cukup untuk memulai pengobatan.
Pengobatan keracunan sianida terdiri dari:
- Tangguhkan pemberian nitroprusid.
- Menggunakan natrium nitrit untuk mengubah hemoglobin menjadi methemoglobin sebanyak yang dapat ditoleransi pasien dengan aman.
- Infus natrium tiosulfat dalam jumlah yang cukup untuk mengubah sianida menjadi tiosianat.
Obat-obatan yang diperlukan untuk perawatan ini dapat ditemukan dalam kit penangkal sianida yang tersedia secara komersial.
Hemodialisis tidak efektif menghilangkan sianida, tetapi akan menghilangkan sebagian besar tiosianat.
Kit penangkal sianida mengandung amil nitrit dan natrium nitrit untuk menginduksi methemoglobinemia.
Amil nitrit diberikan sebagai ampul inhalan, untuk pemberian dalam pengaturan di mana pemberian natrium nitrit secara intravena mungkin tertunda.
Pada pasien yang sudah memiliki jalur intravena paten, penggunaan amil nitrit tidak memberikan manfaat apapun selain infus natrium nitrit.
Natrium nitrit tersedia dalam larutan 3%, dan 4-6 mg / kg (sekitar 0,2 ml / kg) harus disuntikkan selama 2-4 menit.
Dosis ini diharapkan dapat mengubah sekitar 10% hemoglobin pasien menjadi methemoglobin; tingkat methemoglobinemia ini tidak terkait dengan bahaya signifikannya sendiri.
Infus nitrit dapat menyebabkan vasodilatasi sementara dan hipotensi, dan hipotensi ini, jika terjadi, harus diberikan secara rutin.
Segera setelah infus natrium nitrit, natrium tiosulfat harus diinfuskan.
Agen ini tersedia dalam larutan 10% dan 25%, dan dosis yang dianjurkan adalah 150-200 mg / kg; dosis khas untuk orang dewasa adalah 50 ml larutan 25%.
Perawatan tiosulfat pada pasien dengan keracunan sianida akut akan meningkatkan kadar tiosianat, tetapi tidak sampai ke tingkat yang berbahaya.
Regimen nitrit / tiosulfat dapat diulang, dengan setengah dosis awal, setelah dua jam.
Kontraindikasi
Nitroprusside tidak boleh digunakan dalam pengobatan hipertensi kompensasi, di mana cedera hemodinamik utama adalah koarktasio aorta atau shunt arteriovenosa.
Nitroprusside tidak boleh digunakan untuk menghasilkan hipotensi selama operasi pada pasien dengan peredaran serebral yang diketahui tidak memadai, atau pada pasien sekarat yang datang untuk operasi darurat.
Pasien dengan atrofi optik kongenital atau ambliopia memiliki rasio sianida/tiosianat yang sangat tinggi.
Kondisi langka ini kemungkinan terkait dengan rhodanase yang rusak atau tidak ada, dan nitroprusside harus dihindari pada pasien ini.
Nitroprusside tidak boleh digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif akut terkait dengan penurunan resistensi pembuluh darah perifer, seperti gagal jantung output tinggi yang dapat dilihat pada sepsis endotoksik.
Farmakologi klinis
Tindakan farmakologis utama nitroprusside adalah relaksasi otot polos pembuluh darah dan konsekuensi dilatasi arteri dan vena perifer.
Otot polos lainnya (misalnya rahim, duodenum) tidak terpengaruh. Nitroprusside lebih aktif di vena daripada di arteri, tetapi selektivitas ini jauh lebih sedikit dibandingkan dengan nitrogliserin.
Dilatasi vena meningkatkan akumulasi darah perifer dan menurunkan aliran balik vena ke jantung, yang mengurangi tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan tekanan baji kapiler paru.
Relaksasi arteriol menurunkan resistensi vaskular sistemik, tekanan darah sistolik, dan tekanan arteri rata-rata. Dilatasi arteri koroner juga terjadi.
Sehubungan dengan penurunan tekanan darah, nitroprusside yang diberikan secara intravena pada pasien hipertensi dan normotensif menghasilkan sedikit peningkatan denyut jantung dan efek variabel pada curah jantung.
Pada pasien hipertensi, dosis sedang menginduksi vasodilatasi ginjal kira-kira sebanding dengan penurunan tekanan darah sistemik, sehingga tidak ada perubahan yang berarti dalam aliran darah ginjal atau laju filtrasi glomerulus.
Pada subyek normotensif, penurunan akut tekanan arteri rata-rata menjadi 60-75 mm Hg dengan infus nitroprusside menyebabkan peningkatan aktivitas renin yang signifikan.
Dalam studi yang sama, sepuluh pasien hipertensi renovaskular yang menerima nitroprusside mengalami peningkatan signifikan dalam pelepasan renin dari ginjal yang terkena pada tekanan arteri rata-rata 90-137 mm Hg.
Efek hipotensi dari nitroprusside terlihat dalam satu atau dua menit setelah dimulainya infus yang memadai, dan menghilang hampir sama cepatnya setelah infus dihentikan.
Efeknya ditingkatkan oleh agen penghambat ganglion dan anestesi inhalasi.